Alergické záněty spojivek (konjunktivitidy) u dětí

Oko bývá často místem akutní alergické reakce, což je v podstatě přemrštěná reakce na styk organismu s různými alergeny. Alergické záněty (konjunktivitidy) spojivek tvoří 20 % všech dětských alergií a v sezóně až 75 % všech jiných zánětů spojivek.

I když většina alergických zánětů oka spontánně odezní, nebo je dobře léčitelná, vzhledem k velké frekvenci výskytu a možných dalších obtíží, bychom rozhodně neměli tyto záněty podceňovat. Sužující obtíže, snížení kvality života, omezení denních a školních aktivit a nakonec i ekonomický dopad hrají důležitou roli v komplexním pohledu na tuto problematiku.

Alergická reakce má často složitou patogenezi a podílí se na ní buď protilátky (např. IGE) nebo jeden z druhů bílých krvinek, T lymfocyty.

Klasifikace dětských alergických zánětů spojivek – konjunktivitid

Akutní sezónní alergická konjunktivitida

Celoroční chronická alergická konjunktivitida

Atopická alergická keratokonjunktivitida

Vernální keratokonjunktivitida

1. Akutní sezónní (sporadická) alergická konjunktivitida 

Nejčastější v dětském věku a bývá běžně spojena s alergickou rhinitidou a probíhá pak pod obrazem akutní alergické rhinokonjunktivitidy (senná rýma=zánět očí a nosní sliznice) . Incidence se pohybuje v rozmezí 0,8–14,9 % u dětí ve věku 6–7 let a v rozmezí 1,4–39 % u dětí ve věku 13–14 let.

Alergická konjunktivitida je závislá na výskytu vzdušných alergenů (v tomto případě se jedná o pyly), kterými je jedinec senzibilován. Nejčastěji se s touto konjunktivitidou setkáme v jarních měsících a později i v časném létě.

Klinické projevy jsou sužující. Nejcharakterističtějším znakem je svědění. Bez tohoto příznaku nemůžeme mluvit o alergické oční reakci. Svědění je provázeno tendencí k mnutí očí, což zhoršuje situaci. Dalším znakem je menší světloplachost a slzení.

Oči mají často jakoby skelný vzhled. Rodiče nejvíce zneklidní chemóza spojivky (otok resp. její nadzvednutí výpotkem), která je viditelná makroskopicky. Doprovodný otok víček začíná asi 15 až 30 minut po expozici alergenu, zužuje oční štěrbinu a odeznívá pomalu. Sekrece je spíše vodnatá a je způsobená nadměrnou slzivostí.

2. Celoroční chronická alergická konjunktivitida 

Vyskytuje se mnohem méně. Hlavním alergenem je trus roztočů, domácí prach, plísně, alergeny domácích zvířat (kočky, psi, morčata). Klinické příznaky jsou podobné, ale značně mírnější než u sezónní konjunktivitidy a je patrná spíše chronicita zánětu nebo jeho exacerbace (zhoršení).

3. Atopický zánět spojivky a rohovky

Tvoří cca 15 % všech alergických dětských konjunktivitid, ale je závažnější. Jde o dědičné onemocnění, které se manifestuje nejen očním postižením, ale i kožními abnormalitami (u 25 % pacientů nacházíme atopickou dermatitidu s typickou lokalizací na vnitřní straně zápěstí a v ohybu loktů) a poruchami respiračního traktu (bronchiální astma, rinitida). Příznaky začínají v pozdní pubertě. Nejčastější ataky onemocnění bývají v zimě.

Subjektivně si pacienti stěžují na svědění, pálení, fotofobii a mlhavé vidění. Při postižení rohovky je přítomna i bolest.

Atopická blefaritida (zánět očních víček) je charakterizovaná ztluštěním okrajů víček (blefarokonjunktivitida) a otokem víček.

4. Vernální zánět spojivky a rohovky (keratokonjunktivitida)

Alergické zánětlivé onemocnění, které má často chronický celoroční průběh, i když incidence (jak z názvu vyplývá) je největší na jaře. Vernální zánět představuje 1 % alergických konjunktivitid. Průměrně začíná ve věku 7 let a chlapci jsou postiženi výrazně více než děvčata.

Prvním příznakem je svědění, pocit cizího tělíska, postupně se rozvíjí extrémní světloplachost, která nutí děti zdržovat se ve tmě a křečovitě svírat víčka (spojivka víček je často také postižena). Přítomnost bolesti (pocit cizího tělíska v oku) indikuje postižení rohovky. Pokud je postižen okraj rohovky, může při chronickém průběhu dojít k tvorbě cévnatého vaziva.

Prevence a léčba alergických konjunktivitid

• Prevence alergických konjunktivitid

V rámci preventivních opatřeních můžeme stanovit obecné zásady úpravy životního prostředí s cílem eliminovat alergeny. Tato opatření vhodná pro děti v alergické sezoně ukazuje níže uvedený seznam:

• Léčba alergických konjunktivitid

Nefarmakologická terapie

Tento postup může poskytnout důležitou krátkodobou úlevu. Snažíme se zamezit mnutí očí, aplikujeme umělé slzy, dáváme studené obklady a vyplachujeme oči. Aplikace umělých slz zvlhčujících povrch oka a vyplavují alergeny, může poskytnout dočasnou a hlavně značnou úlevu. Studené nebo chladné obklady, nebo i obyčejný výplach borovou vodou, mohou v akutní fázi přinést významnou redukci obtíží spojenou s úlevou.

Farmakologická terapie

Obecně je optimální topická terapie, protože působí přímo na povrchu oka. Antihistaminika II. generace jsou kompetitivní antagonisté tzv. H1 i H2 receptorů (histaminové receptory, které při podráždění způsobí alergickou reakci). Blokují cévní průnik, zmírňují svědění, pálení sliznic i kůže.

Antihistaminika mají kratší dobu účinnosti (4–6 hodin). Proto je využíváme pro iniciální léčbu sezonní alergické konjunktivitidy. Dobrá je zkušenost s lokální aplikací antihistaminika. Vhodnou značku doporučujeme konzultovat s ošetřujícím alergologem.

Antihistaminika nejsou proto vhodná pro chronické záněty a pro těžší formy alergických konjunktivitid. Výhodná je kombinace antihistaminik s dekongestivem (vasokontrikční–cévy stahujícím přípravkem).

Dekongestiva nemají přímý vliv na alergii, ale jsou to úlevové léky. Zmenšují svědění, bolestivost a pálení. Dlouhodobě by se ale neměly používat.

Stabilizátory žírných buněk

Tyto léky inhibují degranulaci (rozpad) žírných buněk (uvolňují histamin, látku způsobující alergickou reakci) a částečně redukují vznik již vytvořených i akutně se tvořících zánětlivých mediátorů. Neúčinkují okamžitě a je třeba několik dní vyčkat efektu. Proto nejsou vhodné pro léčbu akutní fáze zánětu.

Kombinované preparáty

Spojují efekt antihistaminik a stabilizátorů žírných buněk. Tyto preparáty používáme jako metodu první volby u všech akutně probíhajících zánětů. Výhodou těchto léků založených na duální kombinaci účinku je především okamžitá úleva (do 5 minut) od nepříjemných obtíží vyřazením histaminových receptorů a stabilizací žírných buněk.

Nesteroidní antiflogistika

Blokují tvorbu zánětlivých mediátorů, hlavně prostaglandinů. Zmírňují příznaky svědění, protože posunují hranici citlivosti nervů.

U těžkých forem alergických konjunktivitid (VKC, AKC) musíme použít kortikosteroidy.

Kortikosteroidy

Inhibují téměř všechny mediátory, blokují syntézu histaminu, inhibují granulaci žírných buněk a snižují propustnost kapilár. Vždy je třeba mít na paměti nežádoucí účinky kortikoidů.

Imunosupresiva

Jsou používána jako alternativní terapie. Jmenujme cyklosporin, účinnou látku nesteroidní struktury s minimem vedlejších účinků. Je užíván v léčbě těžkých forem alergií. Imunoterapie je v tomto případě vždy v rukou alergologa nebo imunologa.

Diagnóza a léčba většiny dětských alergických konjunktivitid jsou v rukou terénního pediatra. Současné terapeutické možnosti alergických konjunktivitid jsou velmi dobré. Topická-místně aplikovaná ve formě kapek a mastí – léčba moderních antialergických léků je rychle účinná. Má minimum vedlejších účinků, byť nezabrání opakování zánětu.

Chronické a těžké formy očních alergií jsou také léčitelné a řeší se ve spolupráci oftalmologie, alergologie a imunologie.

primář MUDR. Milan Odehnal, MBA

Oční klinika dětí a dospělých FN v Motole