Léčba šilhání u dospělých

Šilhání neboli strabismus (řecké strabidzein – šilhati) je porucha postavení očí. Za normálních okolností jsou optické osy obou očí paralelní. U šilhání tomu tak není, oči se trvale mohou sbíhat k sobě nebo se optické oči rozbíhají od sebe.

Strabismus nepředstavuje jen kosmetický problém. Jedná se o komplexní onemocnění, které pokud není včas a adekvátně léčeno, může svému nositeli způsobit značné množství zdravotních potíží. Od poškození zrakových funkcí a zhoršení prostorového vidění přes poruchy pohyblivosti očí až po dvojité vidění. Šilhání by se mělo léčit především v dětském věku, ale můžeme nalézt případy šilhání u dospělých.

Poslední dobou jsme svědky vznikajícího fenoménu, že značný počet dospělých pacientů vyhledává specializovanou pomoc při řešení této problematiky, odhady hovoří o 25 % dospělé populace.

Zde je pár otázek týkajících se šilhání u dospělých

Jaké jsou příčiny šilhání v dospělém věku ?

Šilhání přítomné v dospělém věku vzniklo často během dětství. Tito lidé jako malé děti šilhali a byli léčeni. Může se však stát, že šilhání v nějaké formě a rozsahu přetrvá i do dospělosti.

Jistou část tvoří i pacienti, kteří nebyli z různých důvodů se šilháním nikdy léčení. Poslední skupinou jsou lidé, kteří začnou šilhat až ve vyšším věku.

U těch se šilhání rozvine jako následek některého z četných onemocnění. Sem patří například úraz hlavy, nitrolební operace, nádory na mozku či orbitě (očnice). Nesmíme zapomenout ani na krvácení jako následek cévní mozkové příhody nebo cukrovky a v neposlední řadě stavy po těžkých infekcích.

Jaké jsou hlavní  potíže nemocných a proč vyžadují operační zákrok ?

U šilhání většinou dominuje kosmetická stránka. Psychologický aspekt je u šilhání značný a motivace pacientů k řešení problému roste úměrně s mírou odchylky osy vidění.

Proto často v ordinacích slyšíme: „Pane doktore, já se už léta stydím za to, jak šilhám. Nemohu se nikomu podívat do očí, protože lidé neví, zda na ně koukám nebo ne. Vadí mi už to, jak se ráno na sebe podívám do zrcadla. Vadí mi to jak v životě profesním, tak osobním.

Další stížnost je na velkou únavnost očí, jejich slzení a překrvení. Tyto projevy se zhoršují zvláště při práci s počítačem, při čtení nebo při práci na blízké vzdálenost. Tyto potíže se vyskytují především u divergentního šilhání (oči šilhají zevně).

Někteří pacienti zmiňují, že mají místy i rozmazané vidění. Další ve výčtu následují špatná orientace v prostoru či periferii (problém zvláště při sportu). Malá skupinka uvádí i dvojité vidění. Je samozřejmě i část pacientů, kteří se smířili se šilháním a v podstatě jim nevadí.

S jakými druhy šilhání se v dospělosti setkáváme?

Šilhání je ve svých projevech velmi pestré.

Šilhající oko se může uchylovat různým směrem:

• k nosu – konvergentní šilhání
• zevně – divergentní šilhání
• vzhůru nebo dolů – vertikální šilhání

Šilhat může jen jedno oko, nebo se oči v šilhání střídají. Někdy se horizontální a vertikální směry kombinují. Někteří pacienti mají u šilhajícího oka relativně zachovanou zrakovou ostrost. Hodně pacientů má však od dětství oko tupozraké a tím pak zhoršené prostorové vnímání (tzv. binokulární vidění).

U části pacientů může být vinou šilhání i obrna okohybných svalů a v tom případě pak je postižena i samotná pohyblivost očí. Pacienta pak trápí dvojité vidění, protože dospělý totiž nedokáže vjem ze šilhajícího oka potlačit tak dobře jako dítě. Dále popisují závratě, pozorujeme náklon hlavy nebo otáčení obličeje. Velikost úchylky šilhání je ale různá, od zřetelného šilhání až po diskrétní nálezy.

Jaké jsou možnosti diagnostiky a léčby šilhání v dospělém věku ?

Konzervativní léčebné postupy nemají v dospělém věku význam.

Do této skupiny patří zakrývání očí, cvičení prostorového vidění, použití prizmat, hypnóza, léčitelé, oční cviky a vitaminoterapie. Pokud chceme výrazně ovlivnit patologické postavení očí, musíme operovat okohybné svaly.

Před zákrokem je každý pacient detailně vyšetřen, jsou provedeny různé speciální testy, včetně ortoptického vyšetření a fotodokumentace.

Při léčebné rozvaze je třeba vědět, zda byl pacient již někdy operován, kolik má dioptrií, jakou má zrakovou ostrost obou očí (nejvážnější funkční vadou je tupozrakost), jaké má prostorové vidění a zda se neléčí s nějakým závažnějším onemocněním. U některých šilhajících pacientů se plánuje i refrakční laserová operace, někteří pacienti mají operovaný šedý zákal.

Ošetřující lékař pak stojí před řadou rozhodnutí: bude se operovat jedno nebo obě oči, který okohybný sval a jakou metodou, o kolik milimetrů budeme oslabovat nebo naopak zesilovat okohybné svaly a jaký druh operace zvolíme?

V neposlední řadě je důležitý pohovor s pacientem. Musíme si přesně vysvětlit možnosti a rizika zákroku, vyslechnout očekávání pacienta od operace a sdělit mu i limity výkonu. Je velmi důležité vzít na vědomí, že operací neměníme ani počet dioptrií ani zrakovou ostrost. V případě nereálných představ a očekávání nebo možných komplikací, je i možnost od operace upustit.

Jak probíhá operace? Jaká je po operaci rehabilitace? Je nějaký věkový limit?

Operace šilhání probíhá v celkové anestezii a tedy zcela bezbolestně a není věkově limitována. Vlastní operace trvá asi půl hodiny a většinou již druhý den pacient odchází do domácího ošetřování. Několik dní po operaci jsou oči lehce oteklé, ale vše se rychle spraví po aplikaci účinných léků ve formě lékařem předepsaných očních mastí a kapek. Za týden již může pacient lehce sportovat či manuálně pracovat. Zrak je možno lehce namáhat za několik dní. Nicméně pacient musí být trpělivý a alespoň měsíc vyčkat na definitivní efekt operace.

V průběhu pooperační rehabilitace je možné docházet na tzv.ortoptický výcvik. Tam se pacient učí na speciálních přístrojích zpracovávat nové prostorové vjemy nebo naopak potlačovat nežádoucí zrakové fenomény.

V průběhu další léčby stačí v domácím prostředí provádět samostatně jednoduchý „výcvik“ operovaných očí. Brýle, které jsou velmi časté u šilhajících lidí, většinou zůstávají beze změn. Také se samozřejmě nemění zraková ostrost pacienta.

Jaký je princip operace ?

Strabologickou operací (existuje asi 50 různých operačních postupů) měníme napětí okohybných svalů. Zvolená metoda záleží na zkušenostech pracoviště resp.operatéra. Oční okohybné svaly zesilujeme nebo oslabujeme, případně přemístíme na jiné místo. Operujeme většinou dva svaly na jednom oku nebo dva svaly na obou očích. Výjimečně operujeme více svalů.

Existují také varianty operace, kdy je možné ještě několik hodin po zákroku upravit šilhání posunutím okohybných svalů (tzv.metoda nastavitelných stehů).

U obrn okohybných svalů lze vlastní strabologickou operaci spojit i s aplikací Botulotoxinu do okohybného svalu nebo přemístěním částí svalů na jiné místo zlepšit pohyblivost očí (tzv.transpoziční operace).

Věkový limit při úpravě šilhání není, operujeme i pacienty ve vysokém seniorském věku.

Jaké jsou výsledky u operací šilhání ?

Když jsme na naší klinice začínali s operacemi dospělých pacientů, tak jsme si kladli otázky: Jak budou dospělí pacienti operaci vnímat a snášet?

Jaké bude postavení očí s odstupem času?

Jaké bude prostorové vidění?

Nebudou nějaké další komplikace?

Můžeme konstatovat, že dlouhodobé výsledky, a to jak z hlediska kosmetického i funkčního, jsou velmi dobré.

Operací změníme postavení očí, na které byl mozek adaptován často mnoho let. U mnoha pacientů vytvoříme podmínky pro určité zlepšení prostorového i periferního vidění.

U některých se výrazně zmenší i dvojité vidění, u mnoha se zmírní potíže při zaostřování a zlepší se komfort při práci na blízko. Mohou opět sportovat, aniž by je omezovalo zmenšené periferní vidění.

Jsou nějaké komplikace? Může se šilhání vrátit? Je možné jej opakovaně operovat? Je operace hrazena pojišťovnou?

Jisté riziko komplikací je přítomné u každého chirurgického výkonu. U operací šilhání se může objevit dočasně dvojité vidění, oči mohou být delší dobu podrážděné. Důležité je kontrolovat, zda se neobjevily malé sraženiny pod spojivkou. Musíme však konstatovat, že větší komplikace jsme u našich pacientů zatím nezaznamenali.

Považuji za důležité zmínit, že časem se šilhání může objevit znovu. Je to však v menší míře a postavení očí můžeme upravit doplňujícím zákrokem.

U komplikovanějších případů plánujeme hned od začátku více zákroků.

Na našem pracovišti operujeme i komplikované typy šilhání spojené s obrnami okohybných i jiných svalů.

Operační zákrok u šilhání, na rozdíl od všech ostatních kosmetických výkonů, je hrazen pojišťovnami.

Co doporučit šilhajícím dospělým?

Dostavit se ke konzultaci k očnímu lékaři. Ten rozhodne o dalším postupu a rozhodne, zda je operace pro pacienta vhodná. V každém případě by se strabologické operace měly provádět na pracovišti, které má s léčbou výše uvedených strabismů zkušenosti, má personální i technické zázemí a možnost zabezpečení i následného rehabilitačního procesu.

Závěr :

Díky neustále se zlepšující klinické i přístrojové diagnostice, zdokonalení chirurgických postupů a optimalizaci pooperační rehabilitace, šilhání může být i v dospělosti úspěšně vyléčeno. Vše uvedené vede k velmi dobrým kosmetickým i funkčním výsledkům, zlepšení kvality života a zmírnění psychických obtíží spojených s kosmetickou stránkou tohoto onemocnění.

primář MUDR. Milan Odehnal, MBA

Oční klinika dětí a dospělých FN v Motole