Šilhání v dětském věku
Šilhání představuje poruchu paralelního postavení očí. Postihuje asi 7 % dětské populace. Na první pohled se tento stav zdá pouze kosmetickým problémem, ale opak je pravdou. Šilhání spojené s řadou jiných problémů může negativně ovlivnit vyvíjející se zrakové funkce dítěte. Včasná a hlavně správná léčba šilhání je proto důležitá. Cílem je zamezit rozvoji tupozrakosti, korigovat dioptrické vady a zlepšit prostorové vnímání dítěte.
Co je to šilhání?
Šilhání neboli strabismus (pochází z řeckého slova strabidzein čili šilhat) je porucha postavení očí. Pokud se díváme oběma očima na nějaký vzdálenější předmět, jsou naše optické osy fixující tento objekt spolu rovnoběžné. U šilhání se jedno oko uchyluje od této linie jiným směrem např. k nosu nebo opačným směrem, zevně nebo vzácněji směrem vzhůru. Někdy je šilhání na první pohled patrné, jindy je nutné pátrat, zda se jedná o šilhání či jinou oční vadu.
Jaké jsou příčiny šilhání?
Příčinou šilhání je většinou chyba v koordinaci centrálních mozkových mechanismů řídících pohyblivost očí a odpovídají za kvalitu vidění. Méně častěji se za šilháním mohou skrývat vrozené anatomické vady. Mezi ty můžeme počítat například vrozený šedý zákal nebo nádory sítnice, např. retinoblastom. Úzká vazba šilhání je na dioptrické vady, časté je spojení šilhání a dalekozrakosti. Nelze popřít, že existují i genetické predispozice, šilhání se však neřadí mezi typická dědičná onemocnění. Též lze zpozorovat jeho vyšší četnost u nedonošených dětí či dětí neurologicky postižených.
Šilhání a jeho správná diagnostika
Zjevného šilhání si většinou všimnou v první řadě rodiče. Dítě může šilhat stále, nebo je šilhání zjevné pouze při pohledu jen do blízka nebo jen do dálky. Dítě může tedy šilhat různě: směrem k nosu, zevně i vertikálně. Mnohdy se šilhání objeví, když je dítě unavené, ve stresu nebo nemocné. Někdy je ale šilhání méně patrné a vyvolává tak otázku, zda je to opravdu šilhání. Děti většinou začínají šilhat mezi 2. a 3. rokem, jen malé procento dětí šilhá brzy po narození.
Je důležité každé šilhající dítě vyšetřit?
Zrak se vyvíjí s věkem, proto spousta děti spontánně přestane šilhat a zrak se stabilizuje společně s koordinací očí. Pokud šilhání přetrvává, je nutné jej začít řešit s pomocí lékaře. Snahou screeningových metod (vyhledávání chorob v časných stádiích u skupiny lidí, která ještě nemá projevy) u šilhajících dětí je především včasné odhalení tupozrakosti (snížená schopnost vidění levého či pravého oka), zahájení léčby a současně včasná detekce dioptrických vad a jejich správná korekce brýlemi. Tato specifická vyšetření provádí většinou dětský oftalmolog s pomocí ortoptické sestry. Významnou roli však hrají i rodiče a pediatři. Je potřeba dbát faktu, že v malém procentu případů se mohou za šilháním skrývat vážnější onemocnění, jako už zmíněný vrozený šedý zákal u novorozenců nebo i nádor sítnice. Proto je důležité věnovat šilhání pozornost a nebrat jej na lehkou váhu.
Typy strabismu
Existují dva základní typy šilhání
- dynamické – s volnou pohyblivostí očí – podmíněno nesprávnou koordinací pohybů a senzoriky očí v příslušných mozkových centrech
- paralytické – méně časté, z důvodu obrny okohybného svalu je narušena pohyblivost očí, tento typ šilhání může být vrozený nebo získaný, z nádoru v hlavě, úrazu nebo třeba infekce
Občasné zašilhání bývá patrné u malých dětí, většinou se však spontánně upraví. Typické je například manifestní šilhání. To je zjevné už při prvním pohledu na pacienta a jeho pohled do dálky i blízka je stejně zhoršený. Pokud pacient šilhá jen při pohledu zblízka nebo jen zdali, jedná se v tomto případě o strabismus intermitentní.
Typy strabismu rozlišujeme i dle doby vzniku:
- kongenitální – je patrné hned po narození
- infantilní – objeví se do 6. měsíce věku
- získané – vzniká kolem 2.–3. roku věku dítěte
Podle směru úchylky šilhání rozlišujeme:
- esotropii – konvergentní strabismus–oko stočeno k nosu
- exotropii – divergentní strabismus–oko stočeno zevně
- hypertropie – oko stočeno vzhůru
- hypotropie (oko stočeno dolů)
Šilhání může být i jednostranné. To je rizikové především pro vznik tupozrakosti. Alternující (střídavé) formy jsou z hlediska rizika vývoje tupozrakosti “výhodnější”. U dětí také často pozorujeme hyperfunkci dolních šikmých svalů, někdy i s náklonem hlavy. Vzácné jsou typy strabismu s anomální inervací okohybných svalů nebo restriktivní syndromy způsobené např. anomáliemi šlach okohybných svalů.
Komplikace šilhání
Nejvážnější funkční komplikací strabismu je narušení vyvíjející se zrakové ostrosti (vidění oka). Tento proces je charakterizován aktivním potlačením zrakových vjemů šilhajícího oka. V dětském věku takto nastupuje tzv. amblyopie neboli tupozrakost šilhajícího oka, která může trvale omezit zrakové funkce. Včasný záchyt a léčba tupozrakosti v předškolním věku má proto zásadní význam, neboť po cca 6. roce věku dítěte končí možnost léčit tupozrakost. Šilhání je také spojeno s poruchami prostorového vidění a existuje úzká vazba strabismu na dioptrické vady (hlavně na dalekozrakost). Vyloučit event. anatomické nebo vrozené vady, které se za šilháním mohou skrývat, jsme již výše připomněli.
Léčba šilhání
Léčba šilhání je komplexní a vyžaduje spolupráci rodičů. Skládá se z konzervativního a chirurgického přístupu. Oba postupy na sebe navazují a jsou součástí jednotného terapeutického plánu.
a) Konzervativní léčba
Základním krokem je zjištění refrakční vady a její korekce brýlemi, které pomáhají redukovat nebo i odstranit akomodativní složku šilhání a zlepšují zrakovou ostrost. Zrakovou ostrost je dnes možno detekovat speciálními metodami už u batolat nebo kojenců. U zjištěné amblyopie (tupozrakost) zahájíme neprodleně tzv. pleoptickou léčbu. Empiricky zjištěné a ověřené léčebné postupy spočívají v pečlivém zakrývání (okluze) vedoucího oka (okluzorem, náplastí, neprůhlednou kontaktní čočkou). Později také aktivním cvičením amblyopického oka. Snahou tohoto postupu je přinutit tupozraké oko k činnosti. Léčba tupozrakosti (pleoptická léčba) by měla být ukončena v předškolním věku, později je naděje na zlepšení malá. Nutno zdůraznit, že rodiče musí při léčbě tupozrakosti spolupracovat a hrají významnou roli v motivaci dítěte nosit brýle. Rozvoj binokulárních funkcí (prostorové vidění) lze cvičit na speciálních přístrojích (stereoskop, troposkop). Touto problematikou se zabývá ortoptika.
b) Chirurgická léčba
Úkolem operačního řešení šilhání je dosáhnout paralelního postavení očí a zlepšit podmínky pro binokulární funkce a další léčbu. Nemalý význam má i kosmeticko–psychologický efektzákroku.Chirurgická terapie ale nemění dioptrickou vadu ani nezlepšuje tupozrakost. U vrozených resp. infantilních forem šilhání operujeme dříve, nejlépe do jednoho roku života. Získané formy šilhání operujeme po ukončení konzervativního postupu obvykle mezi 3.–6.rokem. Operací je celá řada. Spočívají v oslabení nebo naopak zkrácení okohybných svalů, v některých případech (u šilhání s obrnou okohybných svalů) provádíme transpoziční výkony na svalech. Někdy jsou nutné i doplňující operace, vše po řádné konzultaci rodičů a ošetřujícího lékaře.
Optimální výsledek léčby šilhání
- vyrovnaná zraková ostrost obou očí
- dosažení vyššího stupně prostorového vidění
- kosmeticky vyhovující stav
- spokojenost dítěte i rodičů
Závěr
Cílem péče o šilhající děti je stanovení včasné diagnózy, nasazení správné brýlové korekce, včasný výcvik tupozrakosti a snaha o rozvoj prostorového vidění pacienta. Chirurgická resp. kosmetická úprava šilhání navazuje na konzervativní postupy a oba dva tvoří nedílný celek, včetně další dispenzarizace pacientů. Celá léčba by měla být koordinována specializovanými pracovišti zabývající se touto problematikou.
MUDr. Milan Odehnal, MBA
Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol
