Zrak nedonošených dětí

Neustále se vyvíjející a zlepšující péče oboru neonatologie dovoluje přežívat dětem s velmi nízkou i extrémně nízkou porodní hmotností a velmi nízkým gestačním věkem. Je známo, že u předčasně narozených dětí je vyšší riziko řady celkových nemocí. Od astmatu, neurologických či mozkových postižení, poruch psychomotorického vývoje až po slabší adaptační nebo kognitivní dovednosti, včetně možných emocionálních problémů.

U nedonošených dětí dochází u zraku k opoždění vývoje a dozrávání může být provázeno specifickými vývojovými komplikacemi. Skutečností pak je, že nedonošené děti mají signifikantně vyšší riziko vzniku očních vad, onemocnění a s tím spojených poruch zrakových funkcí oproti dětem narozeným v termínu. Mezi nejčastější vady patří větší četnost refrakčních vad, strabismus, různá postižení sítnice a zrakové poruchy spojené s neurologickými problémy. Jedná se o opravdu specifické problémy, protože u dětí narozených v termínu podobné změny nenacházíme.

Vývoj oka u nedonošených dětí

Intrauterinní (nitroděložní) období vývoje je velmi důležitá etapa pro celkovou ochranu dítěte, jeho růst a další stimulaci vývoje všech orgánů, ten zrakový nevyjímaje. Nedonošené dítě se po porodu ocitá předčasně v prostředí, které mu není vlastní a křehkost očních tkání akcentuje nastávající problémy. Fyziologický vývoj oka tak může být u nedonošených dětí narušen.

V tomto období může u některých nedonošených dětí docházet k různým změnám vývoje oka. Sem patří například tzv. retinopatie nedonošených, což je typické a velmi vážné oční onemocnění sítnice u těch nejmenších dětí.

A. Oční nemoci a oční vady u nedonošených dětí

Retinopatie nedonošených (Retinopathy of prematurity = ROP)

Jak bylo řečeno, nejvážnější oční komplikací nedonošených dětí je tzv. retinopatie nedonošených. Toto vývojové onemocnění (známé přes 50 let) postihuje především děti s velmi nízkou porodní hmotností a nízkým gestačním věkem. Jeho podkladem jsou patologické cévní změny nezralé sítnice (u dětí narozených v termínu tyto patologické procesy nenacházíme). Onemocnění začíná většinou kolem 35 gestačního týdne a probíhá v několika stupních. U akutních (agresivních) forem může dojít k nežádoucí cévní a jizevnaté aktivitě vedoucí i k odchlípení sítnice, což má neblahý dopad na zrakové funkce. Stále existuje malá skupina dětí s vážným zrakovým postižením po proběhlé retinopatii nedonošených. Zrakové postižení se může pohybovat až na hranici nevidomosti.

V léčbě ROP je nutný dobře načasovaný oční screening a spolupráce s neonatologem. Podle fáze vývoje onemocnění oftalmolog včas detekuje stupeň onemocnění a terapeuticky zasáhne. Používá se ošetření sítnice laserem, který zmrazí části sítnice nebo nitrooční aplikace léků, které tlumí abnormální vývoj cév a tvorbu vaziva. Cílem je zabránit odchlípení sítnice. I po stabilizované léčbě tohoto onemocnění se u těchto dětí častěji vyskytují v pozdějším věku různé komplikace. Ať už jsou to refrakční vady, druhotný zelený zákal nebo třeba šedý zákal. Soustavná péče a další sledování těchto dětí musí být vždy pravidlem.

Vady lomivosti → refrakční vady (ametropie)

Refrakční neboli dioptrické vady jsou u všech nedonošených až 4x častější oproti dětem narozeným v termínu. To je zajímavá skutečnost, jejíž příčina zatím není zcela jasná.

Krátkozrakost

Nejčastější dioptrickou vadou u nedonošených dětí je krátkozrakost. Krátkozraké dítě vidí špatně do dálky a vada se může s věkem zhoršovat. Většinou začíná v předškolním věku. U nedonošených se většinou ustálí kolem 4 dioptrií a bez vážných změn na sítnici.

Další dioptrické vady u nedonošených

Nalézáme stejné vady jako u dětí narozených v termínu, opět však ve vyšší četnosti. Jmenujem například astigmatismus, dalekozrakost nebo anizometropie (nestejné dioptrické hodnoty obou očí)

Strabismus

U nedonošených dětí je typické divergentní šilhání, kdy se oči uchylují směrem zevním. Léčba se řídí velikostí šilhání, přítomnou dioptrickou vadou a někdy je indikována operace okohybných svalů.

B. Zrakové funkce u nedonošených

Centrální zraková ostrost – komplikace na periferní i centrální úrovni

Zrakové funkce lze přesně hodnotit až po skončení jejich vývoje. Jinak nelze spolehlivě odlišit absolutní deficit nebo opoždění ve vývoji zrakové ostrosti. Je samozřejmé, že těžké proběhlé léčené formy ROP s výslednými anatomickými změnami (hlavně sítnice) jsou spojeny se zrakovým poškozením zrakových funkcí. Je ale řada jiných (jemných) změn, které nevysvětlují klinické snížení zrakové ostrosti. Mezi ně patří nálezy po proběhlé lehčí nebo střední ROP, kdy je v podstatě vše v oku v „pořádku“. Tady už je zárodek toho, že zrakovou ostrost u nedonošených ovlivňují mozková centra.

U nedonošených dětí tak nejde jen o vlastní oko, ale často o přidružené neurologické změny. Sem patří ischemické mozkové léze (nedokrevnost určitých oblastí), které mohou poškodit vyvíjející se zrakové dráhy. Zvláště intraventrikulární hemoragie (krvácení do mozku různého stupně) v neonatální periodě se podílí na změnách zrakových funkcí. Jinými slovy i oko může být relativně v pořádku a přesto je tu problém s viděním.

Pro pokles centrální zrakové ostrosti se v této souvislosti užívá termínu CVI (central visual impairment), tzn. poškození zraku z patologických změn v centrálním nervovém systému.

Křehká kontrastní citlivost

U nedonošených dětí, zvláště s nízkou porodní hmotností, je obecně snížena kontrastní citlivost (jemné nuance odstínů předmětů, jejich přesné vnímání) a to i u dětí bez ROP či neurologických abnormalit. Kontrastní citlivost je důležitá komponenta zrakových funkcí a uplatňuje se při schopnosti číst. Jakou přesně hraje roli u nedonošených dětí, zatím není zcela známo.

Změny v zorném poli

Poruchy zorného pole se vyskytují u dětí po léčbě ROP (narušení periferie sítnice po zmrazení nebo ošetření periferie sítnice laserovou fotokoagulací). U kryoterapie sítnice je úbytek zorného pole cca 11% a 15% úbytku. Zorné pole bývá změněno i u stavů po výše uvedených intraventrikulárních hemoragiích (může být poškozena zraková dráha v mozku).

Barevné vidění zachováno

Studie popisují u řady dětí s deficitem barvocitu především ve škále modrožluté. Aktuální poznatky naznačují, že poruchy barvocitu postihují cca 5 % dospělých, kteří byli jako děti nedonošení.

Závěr

Zůstává skutečností, že děti, které se rodí nedonošené, zůstávají v podstatě prematurní po celý život. Jinými slovy i jejich zrakové funkce jsou křehké a změněné po celý život. Bylo již zmíněno, že předčasný porod náhle naruší unikátní nitroděložní prostředí, které podporuje a chrání dítě jako celek. Expozicí různým škodlivým vlivům se pak zvyšuje riziko onemocnění očních tkání včetně onemocnění zrakových drah. Oční změny jsou různorodé a různě vážné, ale pro další celkovou fyzickou nebo psychomotorickou prognózu dítěte platí zajímavá věta neonatologů: „Důležitým prediktorem konečného výsledku je nárůst tělesné hmotnosti v poporodní periodě.“